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重复经颅磁刺激(rTMS)在儿童抽动障碍中的临床疗效

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重复经颅磁刺激(rTMS)在儿童抽动障碍中的临床疗效

* 来源 : * 作者 : admin * 发表时间 : 2018-08-24 * 浏览 : 220
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一、引言

  经颅磁刺激( Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)是由Barker 等于1985 年首先创立,具有无痛、无损伤、操作方便、安全可靠的一种皮层刺激方法。TMS 基于电感应原理,在位于颅骨上方的金属线圈内通过以时变电流产生纵向磁场,在其下方的脑组织产生相应感应电流,后者作用于大脑皮层,使中枢神经突触细胞去极化,引起突触末端的神经活动,从而引起一系列脑内代谢及神经电位活动改变的生理功能反应。rTMS 是指重复磁刺激某一特定皮质部位的过程。临床上除用于大脑皮层功能定位外,还用于治疗帕金森病、抑郁症、中风、减少癫痫发作频率、疼痛及特发性震颤等,均得到显著的效果。目前国内外有学者采用rTMS(特别是低频率),治疗儿童抽动障碍(TD) 亦取得良好的疗效。


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二、儿童TD 的发病机制

  TD 的确切病因和发病机制目前尚不清楚,可能是遗传、生物、心理、环境、神经递质失调、免疫与社会心理等众多因素共同作用的结果。有研究显示,TD 发病与家庭环境、生活习惯及性格特点等因素有密切关系。有研究认为TS 存在中枢神经递质失衡问题,可能有多种神经递质都会影响本病的发病过程,其中主要以多巴胺DA、5- 羟色胺、去甲肾上腺素、氨基酸、乙酰胆碱、阿片类、催乳素等递质异常。比如脑内r- 氨基丁酸抑制功能不足、谷氨酸等兴奋性氨基酸升高、多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏。亦有研究发现,TS患者运动前区、前额及皮质运动区的代谢活动增强,提示TS抽动症状与上述脑区有关。rTMS 作用于上述区域可降低纹状体DA 的活动及DA 受体的敏感度,可能是治疗TD 提供的一个方法。


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三、rTMS 的生物效应

  TMS 的作用机制是通过将绝缘线圈放置在头皮特定部位上,电源快速放电,通过线圈传递一个快速变化的电流,从而会产生一个短暂的磁场脉冲(15-20Tesla),生成的磁场无衰弱地穿过软组织和头骨,进而诱发足够强度的电流,使神经细胞产生诱发电位,进而促使电生理功能的改变。目前已有动物实验研究已发现,rTMS 的重复、有规律的连续刺激能产生积累效应,使神经细胞出现更高的兴奋水平,不仅能够影响局部与功能相关的远距离大脑功能,还能实现皮质功能的区域性重建,并且产生长时程刺激,使刺激产生的生物学效应持续到刺激停止后一段时间,大脑也会根据外界刺激调节其自身功能,从而使大脑神经结构发生变化而对外界产生适应性。这种可塑性最终会改变相应的行为和学习能力,从而对损伤性大脑起到一定的治疗作用。


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四、不同刺激频率rTMS 的作用

  rTMS 不同刺激频率对运动皮质的兴奋性产生不同程度的诱发电位,起抑制或提升作用,而具体效应取决于刺激参数( 包括强度、频率、脉冲总数、持续时间等)。一般来说,低频(LF-rTMS ≤ 1Hz),能抑制局部神经元的活动,使运动诱发电位(motor evoked potentials,MEP)阈值升高而波幅降低,皮质的兴奋性下降;而高频(HF-rTMS ≥ 5Hz,<50Hz),具有易化局部神经元活动的作用,使MEP 阈值降低而波幅升高,从而增加皮质的兴奋性。有研究显示TD 患儿的运动皮质功能下降,表现为皮质静息期缩短,皮质内的抑制作用缺陷。在动物实验中观察到低频rTMS 刺激后,其海马区的谷氨酸脱羧酶细胞明显增多,抑制性递质GABA 的表达则上调,说明低频rTMS 刺激可能促进一些抑制性神经递质的释放,从而发挥对TD 的治疗作用。Pogarell 等研究发现经过高频rTMS 在精神分裂症患者左侧背外侧前额叶刺激治疗后其多巴胺D2 受体数量明显下降,其机制或与高频rTMS 治疗TD 有效有关。由上述可知,rTMs 的生物学效应对TD 发病机制中的神经递质的调节有影响,可能是其治疗有效的原因。


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五、低频率rTMS 治疗TD 研究

  国内外学者多采用刺激Tourette 综合征患儿辅助运动区(supplementary motor area,SMA) 进行研究和治疗。2014年陈洁将41 例TS 患儿随机分为假刺激组(20 例)和治疗组(21 例)。两组患儿均接受rTMS 双侧SMA 区,1HZ、110%RMT、5 次/ 周、1200 脉冲/ 次、共计4 周的rTMS 治疗,假刺激组患儿接受假刺激线圈给予的rTMS 治疗,于治疗前、治疗2、8 周末,采用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)评估TS 患儿疗效。治疗组患儿YGTSS 评分较治疗前显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05);假刺激组患儿治疗ygtss p="">0.05),得出结论rTMS 可明显改善TS 患儿临床症状,值得推广临床应用。2012 年乐凯等选择双侧SMA 刺激30 例TS 患者,1HZ、110% RMT,1200 刺激/ 天,每周5 天,连续4 周,于治疗2、4 周末,应用YGTSS 和临床疗效总评量表(CGI)评估,发现评分均较治疗前有显著降低,临床症状明显缓解。2014 年王珺等选择双侧SMA 刺激30 例TS 患儿,0.5Hz,50-70%RMT,1200 刺激/ 天,连续10 天,进行YGTSS 评估,总有效率为66.67%。2015 年张英等将100 例TS 患儿随机数字表法分为试验组和对照组各50 例,试验组接受rTMS 刺激治疗双侧SMA 区,1Hz、110% RMT、5 次/ 周、60 脉冲/ 序列、间隔1s,20 序列/ 日,共计 4 周,对照组采用假刺激线圈,参数与试验组相同,治疗8 周后,YGTSS 量表评估TS 患儿疗效。试验组患儿评分明显低于对照组,且低于治疗前;试验组患儿在治疗期间及治疗后出现并发症发生率为6%,明显低于对照组的10%。国外学者2006 年Antonio Mantovani等选择双侧SMA 刺激5 例患者,1Hz 100%R MT,1200 刺激/ 天,刺激10 天,第2 周应用YGTSS 评估,抽动改善减轻67%,3 月后改善稳定,2 例症状基本消失。2015 年AngeliLanderos-Weisenberger 等随机双盲对照试验方法对20 位严重的TS 患者进行了rTMS 刺激治疗,方法为刺激双侧SMA区,1Hz110% RMT、30min/ 次,7 次/ 周、800 脉冲/ 次、共计3周的 rTMS 治疗,其中11 位是试验组,9 位是假刺激对照组。3 周治疗后接受rTMS 的试验组YGTSS 评分改善17.3%,而假刺激组评分减少13.2%[23]。2011 年,Ho Jang Kwon ,Won Seok Lim 等对诊断TS 的10 位男孩进行了rTMS 刺激治疗,方法为刺激双侧SMA 区,1Hz、110% RMT,1200 脉冲/d 共计12 周的rTMS 治疗,并在治疗前和治疗后分别进行YGTSS 和CGI 评估,结果有明显效果, 且未见明显不良反应。


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六、高频率rTMS 刺激TS 患儿研究

  目前国内外学者报道较少。国内有2015 年陈敏等对30名TD 患儿进行大脑左、右额极区(FP1、FP2),刺激参数频率15Hz、30% RMT、间隔时间为10s、刺激脉冲数为90×3 次、每周6 天、连续4 周的高频率rTMS 治疗。在治疗前及治疗后2、4 周,3、6 个月和1 年6 个时间点,分别进行YGTSS 和SNAP-IV 量表评估,在上述治疗后5 个时间点进行CGI 评估,结果显示患儿临床抽动症状有明显改善,且未见明显不良反应,三种评分均显示rTMS 治疗TD 患儿有效。ChaeJeong-Ho 等2004 年选取8 例患者进行随机盲法交叉性研究,连续4 日强度1Hz 或15Hz 分别刺激左侧运动区及前额叶皮层2400 次,各2d,假刺激1 日。第2 周YGTSS 评分减少24%,TS 临床全面表达评估改善28.8%,该研究不能排除两种频率刺激是否存在协同或拮抗效应。2014 年张保华等探讨不同频率rTMS 治疗迟发性运动障碍(TD) 的疗效,方法是长期服用抗精神病药所致迟发性运动障碍的精神分裂症患者21 名,随机分配2 组,1Hz( 低频) 组10 例,10Hz( 高频) 组11 例,刺激次数:40 次/min,间歇期分别为20S 和56S,20min/d,800 次/d;运动评定量表(AIMS) 和锥体外系副反应量表(RESES) 评定。结果低频组经rTMS 治疗后只有上肢的不自主运动改善,差异有统计学意义(P<0.05)。高频组经rTMS 治疗后多个量表分下降,其中上肢、唇及口周和舌评分治疗前后差异有统计学意义(P<0.05 或<0.01)。另外,两组间在下肢和总量表分减分率方面差异有统计学意义(P<0.05)。得出结论:rTMS 治疗TD 有效,且高频(10 Hz) 组治疗TD 效果更好。